Le comité de médiation des litiges de la Commission des services financiers sud-coréenne (FSS) a statué le 24 mai que des observations de suivi sans traitement préalable à l’adhésion à une assurance d’assurance simplifiée ne constituent pas des obligations de divulgation. Le comité a tranché deux affaires portant sur des produits d’assurance simplifiée conçus pour des patients atteints de maladies chroniques, avec des conditions telles que l’hypertension et le diabète. Les décisions ont précisé que le suivi de routine recommandé par les médecins ne relève pas des exigences obligatoires de divulgation préalable au contrat, et ont établi que les hospitalisations liées à la participation à des essais cliniques ne sont pas assimilées à une « hospitalisation due à la maladie » au sens des termes de la police.
La FSS estime que l’observation de suivi n’est pas une obligation de divulgation dans l’affaire A
Le demandeur A a adhéré à une assurance d’assurance simplifiée en avril 2023 et a été diagnostiqué avec un syndrome myélodysplasique en juillet 2024. Le demandeur a déposé une demande de prestations pour diagnostic spécifique de cancer auprès de l’assureur. En mars 2023, soit trois mois avant l’adhésion à l’assurance, le demandeur a reçu une recommandation médicale pour un test sanguin deux mois plus tard. L’assureur a résilié le contrat et a refusé le paiement, en invoquant un manquement à l’obligation de divulguer cette recommandation, comme violation de l’obligation de « signaler des recommandations de tests supplémentaires dans les trois mois » avant la signature du contrat.
Le comité de médiation des litiges de la FSS a interprété « test supplémentaire » conformément à la jurisprudence, comme des examens requis pour un diagnostic plus précis après des résultats de tests initiaux. La FSS avait auparavant précisé que des bilans réguliers ou des observations de suivi réalisés sans nécessité de traitement sont exclus de cette définition. Le comité a estimé que la recommandation de test sanguin constituait une observation de suivi plutôt qu’un test supplémentaire, aucun anormalité n’ayant été détectée et la recommandation visant uniquement à surveiller le taux de plaquettes. Le comité a ordonné à l’assureur de verser les prestations d’assurance.
Le comité exclut l’hospitalisation pour essai clinique de l’hospitalisation due à la maladie dans l’affaire B
Le demandeur B a adhéré à une assurance d’assurance simplifiée en mars 2022 et a été hospitalisé pour une maladie en janvier-février 2024. Le demandeur a déposé une demande de prestations quotidiennes pour l’assistance en cas de maladie pendant l’hospitalisation. Le demandeur a participé à des essais cliniques évaluant l’efficacité d’un nouveau médicament en décembre 2019 et en avril 2021, avec des hospitalisations de quatre jours pour chaque essai. L’assureur a résilié le contrat et a refusé le paiement, en invoquant un manquement à l’obligation de divulguer ces hospitalisations, au titre de violations de l’obligation de « signaler une hospitalisation due à la maladie dans les trois ans » avant la signature du contrat.
Le comité a interprété « hospitalisation due à la maladie » sur la base de décisions de justice comme des situations où les symptômes de la maladie rendent nécessaire un traitement ou une prise en charge conventionnelle en hospitalisation, nécessitant un séjour à l’hôpital. Le comité a conclu que les hospitalisations liées à des essais cliniques ne constituent pas une hospitalisation due à la maladie. Les dossiers d’admission indiquaient la participation à l’essai clinique comme objectif, et des actes de traitement individuels ne pouvaient pas être établis dans le cadre des protocoles des essais cliniques. Le comité a ordonné à l’assureur de verser les prestations d’assurance.
La FSS s’engage pour la protection des consommateurs grâce à une médiation active
La FSS a indiqué qu’elle guiderait les assureurs afin qu’ils mettent en place des pratiques de paiement des assurances rapides et raisonnables pour l’assurance d’assurance simplifiée. L’agence a annoncé qu’elle entendait poursuivre ses efforts de protection des consommateurs financiers en réunissant activement des comités de médiation des litiges.
FAQ
Sur quoi la FSS sud-coréenne a-t-elle statué le 24 mai concernant la divulgation d’une assurance simplifiée ?
Le comité de médiation des litiges de la FSS a jugé que des observations de suivi sans traitement avant l’adhésion à une assurance d’assurance simplifiée ne constituent pas des obligations de divulgation obligatoires, et que les hospitalisations pour participation à des essais cliniques ne répondent pas à la définition de « hospitalisation due à la maladie » au sens des termes de la police.
Pourquoi le comité de la FSS a-t-il ordonné aux assureurs de verser des prestations dans les deux affaires ?
Dans l’affaire A, le comité a estimé qu’une recommandation de prise de sang pour un suivi de routine du taux de plaquettes constituait une observation de suivi plutôt qu’un test supplémentaire nécessitant une divulgation. Dans l’affaire B, le comité a conclu que les hospitalisations liées à des essais cliniques ne correspondaient pas à la définition d’une hospitalisation due à la maladie, car elles ne répondaient pas à une nécessité de traitement conventionnelle et servaient des objectifs de recherche documentés dans les dossiers d’admission.
