Medicare wird ab Mittwoch über ein neues Bridge-Demonstrationsprogramm damit beginnen, Adipositas-Medikamente für anspruchsberechtigte Leistungsempfänger zu übernehmen und bietet GLP-1-Medikamente gegen eine monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar an. Das Programm umgeht das Bundesgesetz, das derzeit eine Medicare-Übernahme allein wegen Adipositas verbietet, und erweitert vorübergehend den Zugang zu Behandlungen von Novo Nordisk und Eli Lilly für Millionen älterer Amerikaner ab 65 Jahren, die sich diese Medikamente zuvor nicht leisten konnten. Mehrere Millionen der insgesamt 69 Millionen Medicare-Leistungsempfänger werden voraussichtlich über Bridge auf die Medikamente zugreifen, so Chris Klomp, Direktor von Medicare und stellvertretender Administrator der Centers for Medicare and Medicaid Services. Die Übernahme stellt eine bedeutende Ausweitung für eine Patientenpopulation dar, in der schätzungsweise 15 Millionen bis 20 Millionen ältere Erwachsene für Gewichtsverlust-Medikamente in Frage kommen, obwohl das Programm Ende 2027 auslaufen soll, sofern es nicht von der Trump-Administration verlängert wird.
Medicare Bridge-Programm bietet monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar für GLP-1-Medikamente
Die monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar gilt für alle Dosierungen und wird weder auf die Selbstbeteiligung von Part D noch auf die jährliche Eigenkostenobergrenze von 2.100 US-Dollar für verschreibungspflichtige Arzneimittel angerechnet, so Rachel Schmidt, Forschungsprofessorin an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University. Dies stellt erhebliche Einsparungen im Vergleich zu den Eigenkosten für Patienten ohne Versicherungsschutz dar. Novo Nordisks Wegovy-Injektionen reichen von 199 US-Dollar für eine niedrigere Dosis bis 399 US-Dollar für die höchste Dosierung, während Eli Lillys Zepbound je nach Dosis zwischen 299 und 699 US-Dollar pro Monat kostet. Die Wegovy-Tablette kostet bei der höchsten Dosierung 299 US-Dollar, während Lillys Foundayo bei maximal 349 US-Dollar liegt.
Das Bridge-Programm funktioniert anders als die traditionelle Medicare-Arzneimittelabdeckung. Es wird durch Steuergelder und Zuzahlungen der Leistungsempfänger finanziert und nicht durch private Versicherer, die Part-D-Pläne betreiben. Zu den abgedeckten Medikamenten gehören Novos Wegovy-Injektion und -Tablette sowie Lillys Foundayo-Tablette und Zepbound in der KwikPen-Formulierung. Ilya Yuffa, Präsident von Lilly USA und globale Kundenfähigkeiten, sagte, das Unternehmen habe sich dafür entschieden, nur die KwikPen-Form von Zepbound aufzunehmen, da sie einen Monat Dosen in einem Stift enthält.
Ein Viertel der Medicare-Leistungsempfänger hatte 2024 ein Einkommen unter 24.600 US-Dollar, so KFF, einer Organisation für Gesundheitspolitikforschung. "Dies wird den Zugang für so viele Amerikaner verbessern, die diese Medikamente benötigen, und entweder darauf verzichten oder ihr hart verdientes Geld im Ruhestand dafür ausgeben", sagte Dr. Holly Lofton, Direktorin des Medical Weight Management Program am NYU Langone.
Zulassungskriterien umfassen BMI 35 oder höher und damit verbundene Gesundheitszustände
Zu den berechtigten Patienten gehören diejenigen mit einem Body-Mass-Index von 35 oder höher sowie einige Personen mit niedrigerem BMI, die mindestens eine damit verbundene Erkrankung haben, wie Prädiabetes, einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder verstopfte Arterien in Armen oder Beinen. Ein Gesundheitsdienstleister muss feststellen, ob eine Person die klinischen Anforderungen für die Deckung erfüllt, basierend auf ihrem Körpergewicht und Gesundheitszustand. Part-D-Pläne bestimmen nicht die Berechtigung oder genehmigen die Deckung unter diesem Programm.
Um eine Deckung zu erhalten, muss ein Anbieter zuerst ein Rezept an die Apotheke des Patienten senden, was eine Vorabgenehmigungsanfrage für das Bridge-Programm auslöst. Der Anbieter muss diese Anfrage ausfüllen, um zu bescheinigen, dass die Person berechtigt ist, und sie dann direkt an Humana einreichen, das von CMS beauftragt wurde, Genehmigungen für Bridge zu bearbeiten. Sobald eine Anfrage die endgültige Genehmigung erhält, zahlen die Patienten die pauschale Zuzahlung von 50 US-Dollar in der Apotheke beim Abholen des Rezepts.
Personen, die bereits eine Deckung eines GLP-1 über ihren Part-D-Plan für bereits von Medicare abgedeckte Zwecke haben, wie Typ-2-Diabetes, Risikominderung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlafapnoe, qualifizieren sich nicht für das Bridge-Programm. Diese Patienten werden weiterhin über die traditionelle Deckung auf das Medikament zugreifen.
Lofton vom NYU Langone nannte die Zulassungskriterien 'angemessen' und umfassender als das, was sie bei privaten Versicherungen gesehen hat. Die Einbeziehung von Menschen mit Prädiabetes stelle eine Bemühung dar, Diabetes in der Medicare-Bevölkerung zu verhindern, "was letztendlich die Gesundheitskosten national senken wird", fügte sie hinzu.
Anbieter äußern Bedenken hinsichtlich Vorabgenehmigungsprozess und Nachfrageschub
Der Start von Bridge könnte neuen Druck auf Ärzte, Apotheken und den Vorabgenehmigungsprozess ausüben, sagten einige Experten. Dr. Carolynn Francavilla Brown, Ärztin und Vizepräsidentin der Adipositas-Medizin-Vereinigung, sagte, das Gesundheitswesen sei bereits überlastet, und viele Medicare-Leistungsempfänger stünden vor langen Wartezeiten auf Arzttermine. Nach Beginn von Bridge werden Ärzte und Spezialisten wahrscheinlich mit einem Zustrom von Patienten konfrontiert sein, die Termine suchen, während Apotheker mit einem Anstieg der Rezepte für die Medikamente zu kämpfen haben.
"Ich denke, wir werden alle ein wenig Geduld haben müssen, denn es wird wahrscheinlich in den nächsten Monaten eine Belastung für Kliniken und Apotheken geben, während die Menschen voller Begeisterung mit diesen Medikamenten beginnen", sagte Francavilla Brown. Patienten sollten nicht erwarten, das Medikament sofort am 1. Juli abholen zu können, fügte sie hinzu.
Anbieter müssen für jeden Patienten, der eine Deckung sucht, Unterlagen einreichen, und das Volumen der Anfragen könnte erheblich sein, da so viele Menschen berechtigt sind. Dr. Shauna Levy, medizinische Direktorin des Tulane Bariatrischen und Gewichtsverlustzentrums, sagte, der Prozess könnte 'potenziell umständlich' sein, aber ihre Klinik habe bereits mit den Vorbereitungen begonnen, indem sie Anbieter hinzugefügt und Patienten identifiziert habe, die für das Programm in Frage kommen könnten.
CMS erwartet, dass Vorabgenehmigungsanfragen innerhalb von 72 Stunden nach Eingang bearbeitet werden, und ermutigt die Anbieter, elektronische Einreichungen zu verwenden, um die Überprüfungen zu beschleunigen, sagte ein Beamter am Donnerstag gegenüber Reportern. Francavilla Brown bemerkte, dass ein potenzieller Vorteil von Bridge darin besteht, dass es über ein einziges Programm und nicht über mehrere Versicherungspläne verwaltet wird, was die Autorisierung effizienter und konsistenter machen könnte.
In einer Erklärung gegenüber CNBC sagte Humana, dass es über 15 Jahre Erfahrung in der Verwaltung eines vorübergehenden Medicare-Arzneimitteldeckungsprogramms für Leistungsempfänger mit niedrigem Einkommen verfüge und werde eine ähnliche operative Rolle bei Bridge spielen. CMS bleibt verantwortlich für Programmkosten, Apothekenzahlungen und Kommunikation mit Leistungsempfängern, neben anderen Bemühungen.
Novo Nordisk und Eli Lilly positionieren sich für neue Medicare-Patientenpopulation
Die neue Deckung könnte Millionen potenzieller Patienten für Novo und Lilly erschließen und ihren Wettbewerb auf dem Adipositas-Markt verschärfen. Lilly führt derzeit mit einem Marktanteil von rund 60 %, verglichen mit Novos 39 % im ersten Quartal. Keines der Unternehmen hat Umsatzprognosen für Bridge bekannt gegeben. Lillys Yuffa sagte, die Akzeptanz werde von Faktoren abhängen, einschließlich des Bewusstseins von Patienten und Ärzten und wie reibungslos das Gesundheitswesen die Nachfrage bewältigt, was Zeit brauche, um sich aufzubauen.
Leerink Partners-Analyst David Risinger sagte, er erwarte, dass das Volumenwachstum der Adipositas-Medikamentenrezepte der Unternehmen im Juli ansteigen werde, mit 'schneller Annahme' in der zweiten Jahreshälfte. Er sagte, das Programm könnte für jedes Unternehmen einen Jahresumsatz von mehr als einer Milliarde US-Dollar einbringen, erwarte aber keine größeren Veränderungen ihres Marktanteils.
Novos und Lillys orale Adipositas-Medikamente könnten für Senioren besonders attraktiv sein, sagte Risinger. Die Wegovy-Tablette hat in den ersten fünf Monaten auf dem Markt 3 Millionen Verordnungen überschritten, während Lilly Foundayo im April auf den Markt brachte. Novos Marktforschung ergab, dass 75 % der Senioren eine tägliche Tablette einer wöchentlichen Injektion vorziehen, so Jamey Millar, Executive Vice President des Unternehmens für US-Operationen.
Millar bezeichnete Bridge als bedeutende Gelegenheit für beide Unternehmen, um eine neue Patientenpopulation zu konkurrieren. Er sagte, Novo sei zuversichtlich, die starke Akzeptanz der Wegovy-Tablette im Zuge des Programmstarts aufrechterhalten zu können, und betonte, dass die Tablette eine etwas höhere Wirksamkeit und weniger Arzneimittelwechselwirkungen im Vergleich zu Lillys habe. "Aus meiner Sicht behandeln beide Unternehmen dies sehr bewusst und ernsthaft als Gelegenheit für Zugang", sagte Millar.
Wenn das Programm beweist, dass die Deckung zu Kosteneinsparungen für CMS und verbesserten Gesundheitsergebnissen führt, könnte das Druck auf mehr private Versicherer und Arbeitgeber ausüben, GLP-1 für Adipositas in kommerziellen Plänen zu decken, fügte er hinzu.
Programm läuft Ende 2027 ohne bestätigten Verlängerungsplan aus
Es besteht Unsicherheit darüber, was nach dem Auslaufen von Bridge Ende 2027 passiert, was Fragen aufwirft, ob Leistungsempfänger, die eine Behandlung beginnen, langfristig dabei bleiben können. "Das ist sehr besorgniserregend, denn diese Behandlungen sind als lebenslang gedacht, genau wie Behandlungen für Bluthochdruck, Diabetes und jede andere Erkrankung, die man hat", sagte Caroline Apovian, Co-Direktorin des Zentrums für Gewichtsmanagement und Wohlbefinden am Brigham and Women's Hospital.
Belege zeigen, dass Patienten nach Absetzen der GLP-1-Behandlung häufig wieder an Gewicht zunehmen. Eine Studie aus dem Jahr 2022 ergab, dass Menschen, die die Einnahme von Wegovy einstellten, innerhalb eines Jahres etwa zwei Drittel ihres vorherigen Gewichtsverlusts wieder zunahmen.
CMS plante ursprünglich, dass Bridge als sechsmonatiger Übergang zu einem längerfristigen Programm namens Balance dienen sollte, das die Verantwortung für die Deckung der Medikamente auf private Versicherer verlagern würde, die Part-D-Pläne betreiben. Allerdings lehnten Versicherer wie CVS und UnitedHealthcare die freiwillige Teilnahme ab und verwiesen auf Bedenken hinsichtlich der Struktur und der Kosten des Programms. CMS verlängerte Bridge daraufhin bis 2027 und plant, Daten aus der Demonstration zu nutzen, um die Teilnahme an Balance zu fördern.
"Wir werden die Teilnahme und Ergebnisse bei Bridge sorgfältig verfolgen", sagte ein CMS-Beamter am Donnerstag gegenüber Reportern. "Wir wollen verstehen, wie sich der verlängerte Zugang auf den Programmablauf auswirkt, und wir werden noch viel mehr lernen, aber auch wirklich seine Weisheit für eine klügere Politik in der Zukunft nutzen."
Die Herausforderung besteht darin, dass Balance freiwillig bleibt und keine Garantie dafür besteht, dass die Deckung für alle Patienten fortgesetzt wird, sagte Kenneth Thorpe, Professor für Gesundheitspolitik an der Emory University. Eine dauerhaftere Lösung wäre die Verabschiedung eines Gesetzes namens Treat and Reduce Obesity Act, das das seit langem bestehende Verbot der Deckung von Adipositas-Medikamenten durch Medicare aufheben würde. Trotz überparteilicher Unterstützung haben Bedenken hinsichtlich der Kosten die Gesetzgebung verlangsamt. Das Congressional Budget Office schätzte 2024, dass der Gesetzesentwurf die Bundesausgaben über neun Jahre um 35 Milliarden US-Dollar erhöhen würde.
Befürworter argumentieren, dass diese Schätzung die Nettokosten möglicherweise überhöht, da sie potenzielle Einsparungen durch die Vermeidung von mit Adipositas verbundenen Erkrankungen nicht vollständig erfasst. Eine Studie aus dem Jahr 2025 prognostizierte Einsparungen im Gesundheitswesen von mehr als 18 Milliarden US-Dollar über ein Jahrzehnt. Thorpe fügte hinzu, dass der Preis für GLP-1 seit der CBO-Studie deutlich gesunken sei und dass mehr Arzneimittelhersteller eigene Behandlungen entwickeln, was die Preise noch weiter senken könnte.
FAQ
Wie viel werden Medicare-Leistungsempfänger unter dem Bridge-Programm für Adipositas-Medikamente zahlen?
Anspruchsberechtigte Medicare-Leistungsempfänger zahlen ab Mittwoch eine pauschale monatliche Zuzahlung von 50 US-Dollar für GLP-1-Adipositas-Medikamente im Rahmen des Bridge-Demonstrationsprogramms. Diese Zuzahlung gilt für alle Dosierungen und wird weder auf die Selbstbeteiligung von Part D noch auf die jährliche Eigenkostenobergrenze von 2.100 US-Dollar für verschreibungspflichtige Arzneimittel angerechnet, so Rachel Schmidt, Forschungsprofessorin an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University. Dies stellt erhebliche Einsparungen im Vergleich zu den Eigenkosten dar, die je nach Medikament und Dosierung zwischen 199 und 699 US-Dollar pro Monat liegen.
Wer qualifiziert sich für die Medicare-Übernahme von Adipositas-Medikamenten unter dem Bridge-Programm?
Zu den berechtigten Patienten gehören Medicare-Leistungsempfänger mit Part-D-Deckung, die einen Body-Mass-Index von 35 oder höher haben, sowie einige Personen mit niedrigerem BMI, die mindestens eine damit verbundene Erkrankung wie Prädiabetes, einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder verstopfte Arterien in Armen oder Beinen haben. Ein Gesundheitsdienstleister muss feststellen, ob eine Person die klinischen Anforderungen für die Deckung erfüllt, und eine Vorabgenehmigungsanfrage an Humana einreichen, das von CMS beauftragt wurde, Genehmigungen zu bearbeiten. Personen, die bereits eine Deckung eines GLP-1 über ihren Part-D-Plan für Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, qualifizieren sich nicht für das Bridge-Programm.
Wie lange wird das Medicare Bridge-Programm für Adipositas-Medikamente dauern?
Das Bridge-Demonstrationsprogramm soll Ende 2027 auslaufen, sofern es nicht von der Trump-Administration verlängert wird. CMS plante ursprünglich, dass Bridge als sechsmonatiger Übergang zu einem längerfristigen Programm namens Balance dienen sollte, aber Versicherer wie CVS und UnitedHealthcare lehnten die freiwillige Teilnahme ab. Ein CMS-Beamter sagte am Donnerstag gegenüber Reportern, die Agentur werde die Teilnahme und Ergebnisse verfolgen, um die zukünftige Politik zu gestalten. Eine dauerhafte Lösung würde die Verabschiedung des Treat and Reduce Obesity Act erfordern, um das seit langem bestehende Verbot der Deckung von Adipositas-Medikamenten durch Medicare aufzuheben, obwohl Bedenken hinsichtlich der Kosten die Gesetzgebung trotz überparteilicher Unterstützung verlangsamt haben.
